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Sinusites aiguës : conduite pratique

Sinusites aiguës : conduite pratique

Dans la majorité des cas, les sinusites sont simples et ne nécessitent aucun examen ou avis spécialisé. A l’inverse, la notion d’antécédents ou de terrain particulier ou une évolution défavorable justifient une tomodensidométrie et un avis ORL.

Les sinusites aiguës sont généralement fréquentes et banales. Leur diagnostic est le plus souvent basé sur l’interrogatoire et l’examen clinique. Un traitement médical , associant antibiothérapie , anti-inflammatoires et soins locaux du nez , permet le plus souvent une guérison rapide et évite les complication ou le passage à la chronicité . Les examens complémentaires et le recours à l’oto-rhino-laryngologiste ne sont indiqués que lorsqu’il existe un doute diagnostiques , si la sinusite survient sur un terrain particulier ou si le tableau clinique fait suspecter la survenue d’une complication sous traitement.

Sinusite aiguë typique : pas d’examen complémentaire

C’est au décours d’une rhinite ou d’une rhinopharyngite aiguë virale (fièvre, rhinite claire bilatérale , céphalées diffuses et douleurs pharyngées modérées) que des signes évocateurs apparaissent ou se renforcent : douleurs sus- ou -sous orbitaire souvent irradiée aux dents, obstruction nasale , rhinorrhée purulente. Les signes généraux sont réduits à une fièvre ne pas dépassant pas 38,5 ° C. L’examen met en évidence deux signes : la douleurs à la pression sinusienne ; et une rhinorrhée purulente , visibles à la rhinoscopie antérieure , qui s’évacue du sinus au niveau du méat moyen. Enfin, il n’existe pas d’antécédent médical notable , en particulier sinusien.

Il s’agit d’une sinusite " accident " : aucun examen complémentaire n’est nécessaire en première intention , et le recours à la consultation ORL n’est pas indispensable.

Antibiothérapie et soins locaux

Le traitement est médicale et associe :

- des soins locaux du nez (lavages de nez sérum physiologique , instillation nasales de vasoconstricteurs , antibiotiques et anti-inflammatoires, aérosols associant fluidifiants anti-inflammatoires , et antibiotiques) : ils réduisent l’inflammation de la muqueuse nasale et améliorent la ventilation nasale et la perméabilité des ostiums sinusiens

- une antibiothérapie générale par voie orale , probabiliste , basée sur l’écologie bactérienne observée habituellement : pneumocoque , Haemophilus influenzae , et Moraxella catarrhalis sont le plus souvent en cause . Deux critères dominent le choix de l’antibiothérapie , la prépondérance des germes producteurs de bêtalactamases et la fréquence des pneumocoques à sensibilité diminuée ou résistant aux bêtalactamines

- un anti-inflammatoire , le plus souvent stéroïdien surtout si les douleurs sont importantes

- un fluidifiant : acétylcystéine , fenspiride

- des antalgiques peuvent être nécessaires en début de traitement (paracétamol éventuellement associé à la codéine ou au dextropropoxyphène).

Sinusite atypique : méfiance

Un terrain particulier de survenue

Il peut s’agir :

Signes évocateurs

L’aspect clinique est particulier :

- une rhinorrhée manifestement fétide évoque une origine dentaire ou un corps étranger

- une épistaxis peut traduire une simple érosion muqueuse mais doit aussi faire penser à la possibilité d’une origine tumorale

- des douleurs très intenses peuvent être témoins d’un blocage sinusien , en particulier frontal

- l’absence d’amélioration rapide du tableau clinique , malgré le traitement médical (douleurs, fièvre, altération de l’état général) est le signe d’une évolution anormale

enfin, des signes évocateurs de complication sont retrouvés à l’examen : locaux, régionaux (en particulier orbitaires) ou généraux (neurologiques ou méningés)

Cette sinusite atypique conduit à pratiquer des examens complémentaires et à faire appel à l’ORL

La tomodensitométrie est indispensable

Les radiographies standard des sinus de la face n’ont plus guère d’indication en raison de l’imprécision des renseignements fournis. Elles ne se justifient , en pratique, que devant une sinusite douloureuse pour confirmer rapidement le diagnostic lorsque le scanner n’est pas immédiatement accessible.

La tomodensitométrie sinusienne sans injection est devenue l’examen de première intention . Elle donne tous les renseignements nécessaires à la précision des lésions sinusiennes : topographiques (maxillaire, ethmoïdale , frontale, sphénoïdale, uni ou bi-latérale) ; état de l’os et de la muqueuse naso-sinusienne ; existence d’une pathologie intrasinusienne.

Conclusion

Les sinusites aiguës sont fréquentes. Si un diagnostic basé sur la clinique et un traitement médical adapté vont permettre le plus souvent une évolution simple vers la guérison , toutefois une maladie de la muqueuse , une affection générale ou un traitement négligé peuvent induire une complication ou l’installation d’une pathologie chronique.

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