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Allergie aux béta lactamines en pédiatrie

Allergie aux béta lactamines en pédiatrie

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE Docteur Ousmat EL TURK

Samir 13 ans :
      à 9 ans il développe une réaction cutanée sous forme d’un rush maculopapuleux au 7ème jour de traitement par Augmentin
      à 11 ans ½ même type de réaction 3 jours après un traitement par Alfatil

Nadia 3ans :
      à l’âge de 2 ans elle développe un rush maculopapuleux au décours d’un traitement Orelox
      à 2 ans ½ apparition de gosses plaques érythémateuses assez étendues 2 jours après un traitement par Amodex.

Il s’agit de 2 observations rencontrées couramment en pratique quotidienne.
Faut- il porter le diagnostic d’une véritable allergie médicamenteuse et exclure à un âge aussi précoce, l’usage de ces antibiotiques de la famille des bêta lactamines. Dans le cas contraire ne pas tenir compte de ces données risque d’exposer ces patients à des graves réactions en cas de nouvelles prescriptions.

Les antibiotiques exposent fréquemment à des réactions immunoallergiques de tout type y compris anaphylactique . Le diagnostique de certitude est souvent difficile pour le médecin généraliste comme pour l’allergologue.
Ces allergies constituent une part non négligeable des iatrogénies médicamenteuses , responsables de morbidité mal évaluée et parfois de mortalité . Leurs manifestations sont multiples allant d’une légère éruption maculopapuleuse au grand choc anaphylactique .

Fréquence :

La prévalence des réactions allergiques aux antibiotiques est largement sous estimée puisque leur déclaration n’est pas systématique .


Tous âges confondus, 15 à 20 % des sujets traités par antibiotiques ou des sulfamides anti infectieux présentent des réactions évoquant une allergie médicamenteuse . Les antibiotiques les plus fréquemment accusés sont les bêta lactamines.
En effet 4 à 10 % des traitements par pénicillines s’accompagnent de réactions allergiques dont 1/5000 des anaphylaxies graves . Aux USA on signale 500 à 800 décès par an par choc anaphylactique après traitement par pénicilline.

Manifestations cliniques et mécanismes

Le type de symptômes observés et le délai d’apparition après la prise de l’antibiotiques suggèrent le mécanisme en cause

Les manifestations cliniques sont essentiellement cutanées

En effet la majorité des réactions présumées allergiques aux B.lactamines sont des réactions cutanées :

Rusch Maculopapulleux ( environ 75%des cas , notamment lors des traitements par l’ampicilline et l’amoxicilline )

Prurit isolé , Urticaire généralisée avec ou sans oedème de Quincke , le recours à un bilan allergo est utile lorsque la chronologie des symptômes est immédiate

La Pseudo -maladie sérique , survient surtout chez le jeune enfant traité par Céfaclor(Alfatil C1G) ou parfois d’autres Blactamines . elle associe fièvre manifestation cutanée et arthralgies mais sans atteinte rénale . le Pronostic est bon et la guérison s’effectue en 10 à 15 jours . Il est recommandé de contre-indiquer de façon durable la B.Lactamine incriminée , par contre les B.lactamines proches ne sont pas contre-indiquées.

En ce qui concerne l’erythème polymorphe ou le syndrome Steven Johonson, la recherche d’une cause infectieuse est indispensable (herpès et mycoplasme) En cas de bilan infecteiux négatif , il est possible d’effectuer des tests cutanés à lecture retardée( IDR patch) dont la valeur diagnostique est limitée l’antibiotique doit être contre indiqué , mais pas les AB proches .

La toxidermie sévère : en cas de d’érythrodermie , de pustulose aigue généralisée ou de nécrose épidermolyse toxique le bilan allergo est en principe inutile et il convient de recourir aux AB de classe différente .

Dans tous ces cas ,l’expérience montre que l’interrogatoire n’est pas toujours aisé et parmi les diagnostics différentiels de la réaction allergique il faut citer les syncopes vasovagales , une réaction toxique , une réaction de Herxeimer .Enfin il ne faut pas oublier les problèmes que peuvent poser les viroses et les rush qui les accompagnent , parfois inévitables lors d’une MNI ou une infection par le CMV traités par l’ampicilline .

Toutes les réactions secondaires après antibiothèrapie ne sont pas d’ordre allergique à proprement parlé.
La démonstration d’une réaction allergique vraie c.à.d. secondaire à la formation d’IgE spécifiques vis à vis du médicament est rare . Les manifestations cliniques sont le le plus souvent liées à une cause soit virale ou immunologique de type lymphocytaire ou à IgG

Moyens d’exploration

Face à un effet indésirable après prise d’une bêta lactamine il apparaît donc utile de déterminer s’il s’agit d’une allergie vraie avant de contre indiquer l’utilisation de cette classe d’antibiotique .

L’exploration allergologique repose sur 4 éléments :

  1. L’évaluation du degré d’imputabilité du médicament dans la survenue de l’effet indésirable .
  2. Les examens de laboratoire
  3. Les tests cutanés
  4. Les épreuves de réintroduction en milieu hospitalier

1. L’imputabilité

La responsabilité d’un médicament peut être démontrée par une reconnaissance d’une part séméiologique précisant la nature et la localisation des symptômes et d’autre part chronologique (délai après le début du traitement en jour , ou par rapport à la dernière prise en minute et heures ainsi que par la notion d’une éventuelle majoration des symptômes d’un traitement à l’autre (prise suivante du même traitement.

2. Les examens de laboratoire

Les examens biologiques de recherche d’anticorps spécifique de la pénicilline et/ou de l’amoxicilline (IgE , IgG ou IgM ) notamment par la technique des RAST n’ont fait la preuve de leurs valeurs diagnostique et prédictives par manque de sensibilité et spécificité . Il en est de même à propos de nombreux autres tests proposés tels : l’histaminolibération sur sang total en présence du médicament ou les tests de dégranulation de basophiles (n’est plus employé) .

3. L’exploration par des tests cutanés

Deux dérivés sont reconnus responsables et utilisés dans l’exploration allergologique :

a- La PPL( Pénicyllolyl )déterminant majeur et responsable de la majorité des réactions allergiques de type I

b- Le MDM ( mélange de déterminants mineurs ) , moins souvent en cause .

En pratique , nous disposons d’un kit uniquement à usage hospitalier commercialisé sous le nom ALLERGOPEN avec ces 2 dérivés prêt à l’emploi .

Les méthodes d’exploration par tests cutanés ( TC ) :

Les tests cutanés sont pratiqués à distance de l’incident de 4 à 6 semaines environ.
L’âge idéal pour un enfant , après 2 ans ( meilleure signification de la réponse cutanée)
Absence de tout traitement par des médicaments susceptibles d’inhiber la réactivité cutanée, tels antihistaminiques et les corticoides per os ou injectables .

a. En ambulatoire

On commence toujours par un prick test avec le produit pur.
En cas de négativité les tests sont poursuivis IDR avec le médicament dilué au 1/1000 puis 1/100 puis 1/10.
Dés qu’un test entraîne une réaction positive la progression des IDR est interrompue.
La lecture se fait en 20 minutes.

b .En milieu hospitalier

Dans le cas où ces derniers tests sont négatifs avec contexte clinique d’imputabilité évidente,le bilan est poursuivi en milieu hospitalier avec ALLERGOPEN à lecture immédiate en prick d’abord ensuite en IDR (si prick négatif ) . La lecture des IDR peut être aussi effectuée à la 6ème h.( lecture semi-retardée) ou à la 48ème h. (lecture retardée)
D’après la littérature les TC à la PPL et MDM permettent d’identifier 50 à 80% des malades ayant une allergie immédiate à la pénicillines.
Certains auteurs pratiquent des patch-tests avec les bêta lactamines dans les réactions retardées de type érythème pigmenté ou même synd. de Lyell.

4. Epreuve de réintroduction orale

Toute réintroduction ne peut se faire qu’en milieu hospitalier et lorsque les TC sont tous négatifs chez les patients ayant présentés des réactions cliniques dans un contexte douteux d’allergie aux pénicillines.
L’objectif est de montrer que le médicament peut être pris sans risque . Il ne s’agit donc pas d’un test de provocation.

On réintroduit à 30 minutes d’intervalle 1/100 puis 1/10 puis ¼ de la dose quotidienne en fonction du poids.
Lorsque le contexte anamnéstique est fortement évocateur et les tests cutanés sont négatifs ou même positifs , on peut proposer un test de réintroduction d’une céphalosporine si la molécule en cause était une amoxicilline ou pénicilline (G , V) .Même si les réactions entre pénicilline et céphalosporine n’existent que dans 5 à 10% des cas il est plus prudent de proposer un test de réintroduction.

La désensibilisation spontanée....

Selon plusieurs travaux on constate qu’après 5 ans ou plus 50% des sujets ayant présentés des réactions allergiques à la pénicilline avaient des tests négatifs et qu’après 10 ans ce pourcentage augmente à 75% .phénomène de perte de mémoire immunitaire spécifique en l’absence de contact absolu avec l’allergène en cause .

Syndrome d’allergie multiples aux antibiotiques : mythe ou réalité ?

Tous âges confondus , 10 à 15%des patients décrivant des réactions étiquetées allergiques à un antibiotique rapportent également des réactions à des antibiotiques de famille différentes Blactamine et macrolide le plus fréquemment. La fréquence de ce syndrome serait plus élevée chez l’enfant que chez l’adulte.
Toutes études montrent clairement que :
le risque d’allergie aux B.lactamines n’est pas plus important chez les patients décrivant des réactions à d’autre médicaments.
Le risque d’allergie aux AB autres que les B .lactamines n’est pas augmenté chez les patients ayant une réelle allergie aux Blactamines
En pédiatrie, chez plusieurs enfants décrivant des réactions à plusieurs familles de médicaments , il a été possible de diagnostiquer une intolérance à des additifs ou à des antipyrétique ou AINS. Chez d’autre il s’agissait d’une allergie alimentaire associée. Le rôle des infections virales est encore une fois non négligeable.

CONCLUSION

15à 20% des patients traités par des AB ou sulfamides anti infectieux développent des symptômes susceptibles d’évoquer une réaction allergique .Sur la base des bilans allergo , seule une certaine proportion de ces patients se révèle réellement allergique à ces médicaments.

EN PRATIQUE

Ne jamais conclure au diagnostic d’allergie médicamenteuse sans que celui ci ait été confirmé.

En cas de réactions répétées à des antibiotiques de familles diverses, évoquer une possible allergie ou intolérance à des médicaments associés ( antipyrétiques, antalgiques, et anti-inflammatoires non stéroidiens notamment ), ainsi que de rares mais possibles intolérances à des excipients.

Identifier la nature de la réaction, sa chronologie par rapport au début du traitement et à la dernière prise et sa durée après l’arrêt de l’antibiotique.

Le diagnostic d’allergie médicamenteuse ne repose pas sur les tests in vitro.

Lorsqu’ils sont indiqués, les tests cutanés doivent être effectués , dans la mesure du possible, entre le 1er -3ème mois après la réaction.

Lorsque les tests cutanés sont négatifs, ou lorsque leur valeur prédictive est faible, le diagnostic d’allergie médicamenteuse repose sur les épreuves de réintroduction ; l’indication de ces dernières doit être soigneusement discutée, en mettant en balance l’intérêt du médicament et le risque encouru.

Lorsqu’elles sont indiquées, les épreuves de réintroduction doivent , en principe, être effectuées en milieu hospitalier, en dehors de tout épisode infectieux et en l’absence de tout traitement par des corticoïdes ou par des antihistaminiques oraux.

La prévention des réactions allergiques, ou supposées telles, aux antibiotiques passe d’abord et avant tout par la réduction  de la prescription de ces médicaments.

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