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Infections des voies urinaires basses

                                                   CYSTITES – PROSTATITE – URETRITE

 

                                                               

 

LES CYSTITES BACTERIENNES

 

I) DEFINITION :

 Une cystite bactérienne se définit par l’association d’une pollakiurie (PK), de brûlures

mictionnelles (BM), d’une infection des urines vésicales et par l’absence de fièvre.

II) PHYSIOPATHOLOGIE :

La PK traduit une réaction vésicale dont la muqueuse est irritée par le syndrome

inflammatoire qui accompagne l’infection.

Les BM traduisent l’inflammation du col vésical et de l’urètre qui accompagne

l’infection.

L’infection des urines vésicales. Sa définition est biologique et dépend de l’examen

cytobactériologique des urines. Elle associe obligatoirement deux éléments :

Une leucocyturie c’est à dire la présence dans les urines de globules blancs en

nombre supérieur à 10/mm3 ou supérieur à 10000/ml.

Un ou deux germes en nombre supérieur à 105/ml. Ces germes sont en général des

colibacilles ou des germes du groupe KEP (Klebsiella, enterobacter, proteus) La

vidange vésicale complète obtenue après chaque miction normale joue un rôle

préventif important en éliminant les germes parfois présents en petite quantité dans

les urines vésicales. Ces germes proviennent du tube digestif, colonisent le périnée

et la vulve et contaminent l’urètre par voie rétrograde ascendante.

Les facteurs favorisants de l’infection des urines : En cas de vidange vésicale

incomplète, les germes pourront aisément se multiplier dans les urines à 37°C qui

constituent un excellent milieu de culture riche en nutriments pour les bactéries. Les

autres facteurs favorisants reconnus de l’infection urinaire sont le diabète, les

rapports sexuels lorsque des brides hyménéales sont encore présentes, les bains

moussants qui rendent le pH vaginal alcalin, la ménopause en raison de l’atrophie

des muqueuses consécutive à l’hypooestrogénie, l’âge par l’apparition fréquente de

prolapsus qui vont perturber la vidange vésicale et par le développement de diverses

incontinences urinaires ou anales et enfin les germes eux-mêmes par certaines de

leurs caractéristiques (adhérence, virulence.)

Dans une cystite bactérienne, l’infection se limite au réservoir vésical, le haut

appareil n’est pas infecté et par définition une cystite bactérienne suppose l’absence

de fièvre et de signes infectieux généraux. La fièvre traduit l’atteinte infectieuse

d’un organe parenchymateux (rein = pyélonéphrite ou prostate = prostatite) ou

une diffusion hématogène de l’infection (septicémie).

 

III) LA CYSTITE BACTERIENNE AIGUË ISOLEE DE LA FEMME JEUNE :

 

a) Les signes fonctionnels de cette affection sont retrouvés à l’interrogatoire.

Ces signes fonctionnels sont ceux décrits dans la définition à savoir PK, BM

et absence de signes infectieux généraux. L’intensité de la PK ou des BM peut varier

d’un individu à l’autre. A ces signes peuvent se rajouter une dysurie, des cystalgies,

des impériosités ou encore une hématurie macroscopique.

b) L’examen est en général pauvre. Tout au plus retrouve-t-on une vulve

inflammatoire, une sensibilité de la paroi vaginale antérieure. L’observation d’urines

fraîchement émises révèle par contre souvent une pyurie. Il n’y a pas de signes

de vaginite, et les fosses lombaires sont libres et indolores à la palpation.

 

c) Les examens complémentaires : très peu d’examens complémentaires sont

 nécessaires dans cette forme typique.

L’ECBU n’est pas indispensable et il peut être remplacé par un examen d’une

 bandelette urinaire à la recherche de nitrites de leucocytes ou d’une hématurie

microscopique. L’ECBU est nécessaire en cas de doute diagnostique ou

de complications : pyélonéphrite, péricystite, abcès de la paroi vésicale (fièvre,

douleur, altération de l’état général).

 

d) L’évolution de la cystite bactérienne aiguë isolée de la femme jeune

 est le plus souvent favorable sous traitement.

 

e) Le traitement vise à obtenir l'éradication des germes et donc la guérison

en valorisant le rapport coût/efficacité. Il repose sur l’antibiothérapie monodose ou

courte (trois jours) à base de fluoroquinolones, de cotrimoxazole ou de fosfomycine.

f) Le suivi est simple et vise simplement à s’assurer de la disparition rapide

 

des signes cliniques. Un ECBU de contrôle n’est pas nécessaire sauf si des signes

persistent ou réapparaissent.

 

g) Une rechute précoce de cystite aiguë peut survenir si les signes cliniques

réapparaissent dans le mois qui suit.

Les causes de ces rechutes en sont une résistance bactérienne, une localisation

tissulaire de l'infection initiale ou la persistance d’un inoculum vaginal conséquent.

Dans ces rechutes le germe retrouvé est l’Echérichia Coli le + souvent (80%).

Ces rechutes imposent la réalisation d’un ECBU.

Il n’est par contre pas nécessaire d’envisager d’investigations morphologiques.

Le traitement de ces rechutes sera bien sûr une antibiothérapie d’une durée

de 10 à 14 jours, adaptée à l'antibiogramme (idem + béta lactamines).

 

 

VI) LA CYSTITE BACTERIENNE AIGUË RECIDIVANTE DE LA FEMME JEUNE

(moins de 65 ans).

a) La physiopathologie de cette affection suppose des réinfections exogènes

pour la différencier de la simple rechute.

 b) Les facteurs de risque sont rarement une anomalie anatomique

ou fonctionnelle de l'appareil urinaire chez la femme jeune. Par contre on peut

retrouver des facteurs sexuels comme les brides hyménéales chez la femme

nullipare, l’utilisation de dispositif intravaginaux comme un diaphragme ou la miction

post-coïtale tardive. Certains travaux plus récents évoquent des facteurs génétiques.

Les cellules uro-épithéliales exprimeraient des glycolipides de surface qui

constitueraient des récepteurs bactériens.

 

c) Le diagnostic de cystite bactérienne aiguë récidivante repose sur la réalisation

d’un ECBU à l’occasion de plusieurs épisodes. Lorsque les récidives ont fait l’objet

d’un bilan qui a exclu une cause particulière, que leurs manifestations cliniques

restent inchangées et que la réponse au traitement antibiotique des épisodes

précédents était toujours bonne et rapide, un ECBU n’est pas forcément

indispensable pour chaque épisode avant d’initier le traitement. Dans certains cas,

 

l’absence d’ECBU retardera le diagnostic des cystites non bactériennes dont

le traitement est très différent.

 

d) Un bilan morphologique est nécessaire. Il comprend une échographie

abdominopelvienne avec mesure du résidu postmictionnel, une UIV, une fibroscopie

vésicale ou cystoscopie pour éliminer une uropathie (reflux, diverticule de l'urèthre).

Ce bilan est indispensable en cas de fièvre, d’hématurie, d’antécédents urologiques

dans l'enfance ou d'épisodes identiques et en cas de germes autres que

les Colibacilles.

 

e) Le traitement curatif sera toujours une antibiothérapie adaptée de 3 à 5 jours

avec un ECBU de contrôle à l’issue du traitement.

Un traitement prophylactique peut être proposé. Il est basé sur une antibiothérapie

dont les modalités sont variables : soit des moitiés ou tiers de doses journalières

soit des doses normales un ou deux jours chaque semaine. Ce traitement

prophylactique est justifié si les récidives sont fréquentes (plus de 5 infections

urinaires par an) et sont sans cause associée.

Une prophylaxie antibiotique pré ou post-coïtale est souvent difficile à suivre et il est

plus facile de traiter chirurgicalement les brides hyménéales.

Les règles hygiéno-diététiques doivent toujours être rappelées : l’apport hydrique

journalier doit être compris entre 1,5 et 2l et les mictions doivent être programmées

au moins toutes les 3 à 4 heures.

 

f) Formes cliniques :

 

       L'enfant : Chez l’enfant il importe d’exclure une uropathie. Un reflux vésicourétéral

sera recherché par une cystographie rétrograde. L’échographie et l’UIV

révèleront les autres malformations.

 

       La femme jeune : le rôle des brides hyménéales a été déjà abordé. Elles peuventêtre sectionnées chirurgicalement. La miction post-coïtale précoce peut jouer

un rôle protecteur. L’électrocoagulation des glandes périurétrales ou la dilatation

urétrale ont été proposées par certains mais leur efficacité reste non prouvée.

 

  La femme ménopausée : L’hypooestrogénie provoque une atrophie

des muqueuses à l’origine d’une alcalinisation du pH vaginal. En cas de pH vaginal

alcalin, les bacilles de Doderlein qui occupent normalement le terrain seront moins

présents ce qui permettra le développement plus facile des colibacilles.

Le traitement repose sur l’oestrogénothérapie locale.

Les troubles de l’évacuation vésicale sont plus fréquents chez la femme

ménopausée du fait de sténose de l’urètre, de prolapsus, d’incontinence,

de dyssynergie vésico-sphinctérienne ou de la présence d’un résidu postmictionnel.

Il faudra s’astreindre à corriger ces troubles de l’évacuation vésicale

en traitant leurs causes.

 

        La femme enceinte : Une femme qui présente des antécédents de cystite

bactérienne aiguë récidivante et qui démarre une grossesse doit impérativement

être soumise à un dépistage d’une bactériurie par les bandelettes urinaires une fois

par mois. Sinon le dépistage devra au moins être réalisé lors des consultations

obligatoires. Lorsqu’une bactériurie est dépistée, même en l’absence de signes

cliniques, un traitement est nécessaire pour éviter l’évolution vers

une pyélonéphrite, affection qui présente un risque maternel et foetal avec

prématurité. L’utilisation des antibiotiques est limitée chez la femme enceinte :

les bétalactamines sont utilisées sans problèmes mais les quinolones ne peuvent

être utilisées qu’au 2è trimestre. Chez la femme enceinte sera souvent posé

le problème du diagnostic étiologique d’une dilatation de la voie urinaire que l’on

peut mettre en évidence au décours d’une cystite ou lors de la surveillance.

La différence entre une dilatation physiologique du troisième trimestre prédominant

à droite et une dilatation secondaire à la migration urétérale d’un calcul, sera parfois

difficile à faire.

 

        Formes bactériologiques : certains cas posent parfois des difficultés

diagnostiques parce que la symptomatologie clinique n’est pas aussi typique ou

parce que le résultat de l’ECBU ne révèle la présence de germes qu’en nombre

inférieur à 105. Dans ces situations il faut savoir rechercher les agents des MST.

En l’absence de germes il faut savoir porter une attention tout à fait particulière à

la symptomatologie et rechercher une cystite non bactérienne dont le chef de file

est la cystite interstitielle. La cystite interstitielle intéresse 9 femmes pour un

homme. Bien souvent les patientes décrivent des brûlures qui seront hâtivement

considérées comme des BM alors qu’elles correspondent à des brûlures de

la région suspubienne survenant lors du remplissage vésical, réalisant des envies

mictionnelles gênantes voire douloureuses. Ces brûlures sont calmées par

la miction même si parfois on retrouve une exacerbation à la stricte fin de la miction

correspondant à la contraction finale de la vessie sur le col vésical. Ces envies

mictionnelles occasionnent bien sûr une PK qui est diurne et nocturne. Il n’y a

jamais de fièvre. L’évolution des symptômes doit classiquement être supérieur à

9 mois. Les ECBU sont toujours stériles. Dans certains cas on retrouve dans

les antécédents de véritables cystites bactériennes avec ECBU positifs ce qui

contribue encore à faire errer le diagnostic. Pour confirmer le diagnostic de cystite

interstitielle il faut avoir recours à trois examens complémentaires. D’une part à une

cystomanométrie qui recherche un 3è besoin mictionnel précoce (<300cc) et

douloureux. D’autre part l’injection d’une solution de potassium dans la vessie sera

réalisée. La patiente retranscrira la douleur ressentie sur une échelle visuelle

analogique (EVA) et cette douleur sera comparée à celle ressentie suite à l’injection

d’une quantité identique de sérum physiologique. Une différence de 4 points sur

l’EVA est en faveur d’une cystite interstitielle. Enfin, on réalisera sous anesthésie

générale un test d’hydrodistension vésicale. On commence par vérifier l’intégrité du

réservoir vésical à l’aide d’un cystoscope. Puis on remplit la vessie à capacité à une

pression de 80 cm d’eau pendant 3 minutes. La vessie est ensuite vidée puis

réexaminée. Si des pétéchies parsèment la muqueuse vésicale en occupant plus

de 80% de la surface le test est considéré comme positif et en faveur d’une cystite

interstitielle. Lorsque le diagnostic est confirmé, un traitement spécifique sera

instauré. Il est basé sur la suppression des aliments acides (tomates par exemple),

sur un traitement per os par 2 x 2OO mg de Tagamet® et en cas de non 

amélioration sur des instillations endovésicales de DMSO ou d’héparine pour ne

citer que les produits les plus couramment utilisés. En cas d’échec la prescription

de pentosan polysulfate de sodium (ELMIRON R) à la dose de 3x100mg est

envisageable sous réserve d’une prescription avec autorisation temporaire

d’utilisation, le médicament n’étant dispensé que dans les pharmacies hospitalières.

En cas de nouvel échec ou d’intolérance au médicament des traitements par

neuromodulation des racines sacrées ou par injection de toxine botulique sont

envisageables mais leur évaluation est encore en cours dans le cadre de ces

indications.

Parmi les autres cystites non bactériennes citons la cystite post-radique qui se

développe dans un contexte en général bien connu ou la cystite tuberculeuse dont

le diagnostic repose sur la mise en évidence d’une leucocyturie et du bacille de

Koch dans les urines.

Enfin il ne faut pas oublier dans les diagnostics différentiels les MST et les vaginites

dont certaines manifestations cliniques orienteront à tort vers une cystite

bactérienne.

 

 

V) CYSTITE BACTERIENNE AIGUË DE L'HOMME :

La survenue d’une cystite bactérienne aiguë chez l’homme est un phénomène

beaucoup plus rare et moins banal que chez la femme. En effet la longueur

de l’urètre masculin protège théoriquement l’homme des contaminations rétrogrades

faciles. Lorsqu’un homme développe un premier épisode de cystite bactérienne

aiguë, il faut réaliser un bilan complet pour rechercher une cause. On réalisera

systématiquement un ECBU, une échographie, une UIV et une cystoscopie.

La cystite de l’homme peut évoluer dans le cadre d’une prostatite (cf. cours

spécifique) ou suivre une urétrite dont la manifestation clinique est l’écoulement

urétral matinal avec BM et dont le diagnostic repose sur les prélèvements

bactériologiques urétraux.

 

 

 

PROSTATITE AIGUË

 

I) DEFINITION :

Sous le terme de prostatite aiguë (PA) se regroupent plusieurs entités pathologiques

qui possèdent un fond séméiologique commun : dysurie, PK, douleur pelvienne

et présence ou non d'un syndrome général infectieux avec altération des sécrétions

prostatiques.

On définit trois entités distinctes :

- PA bactériennes : dans les sécrétions prostatiques on retrouve des germes et

des stigmates de l’inflammation prostatique.

- PA non bactérienne : dans les sécrétions prostatiques on ne retrouve pas

de germes mais seulement des stigmates de l'inflammation prostatique.

- Prostatodynie : dans les sécrétions prostatiques on ne retrouve pas de germes ni

de stigmates de l'inflammation prostatique.

 

II) LES PA BACTERIENNES :

1) Physiopathologie :

La contamination prostatique est soit rétrograde par l’urètre, soit hématogène.

a) Clinique :

Le tableau clinique typique consiste en une infection urinaire fébrile. (cf. cours sur

la cystite plus fièvre à 39° - 40°C).

Parfois il s’agira d’une rétention aiguë des urines (RAU) provoquée par la PA.

Ailleurs les signes cliniques seront dominés par la dysurie, des BM et une PK.

 

Enfin le tableau clinique peut être plus dramatique et prendre la forme d’une

septicémie avec des signes urinaires peu marqués.

Pour chaque patient une anamnèse complète sera faite pour rechercher des

antécédents de sondage ou chirurgicaux ou de sténose urétrale déjà traitée.

L’examen physique sera remarquable par les données du TR : la douleur au

toucher de la prostate est importante. Celle-ci est tendue et congestionnée.

Dans certains cas la palpation prostatique est peu sensible.

b) Biologie :

La NFS révèle une augmentation des GB. A l’ECBU on retrouve des signes

d’infection urinaire. Les germes sont le plus souvent des colibacilles ou

des germes du groupe KEP (Klebsiella, enterobacter, proteus ).

c) Evolution :

L’évolution d’une PA est en général favorable sous traitement.

Les complications qui peuvent survenir sont la formation d’abcès prostatique ou

le développement d’une épididymite, voire de septicémies.

La récidive d’une PA dans le mois qui suit le premier épisode est considéré

comme une rechute et attribué à un traitement inadapté ou insuffisant en durée.

Des récidives plus à distance peuvent par contre se rencontrer et avoir

éventuellement une origine commune (sténose urétrale récidivante par exemple).

L’évolution vers une prostatite chronique est une notion qui mérite

un commentaire particulier. Tous les traités d’urologie abordent la prostatite

chronique, mais force est de constater qu’en pratique courante la réalité

ne correspond pas de façon aussi évidente à ce qui est décrit dans ces traités.

Classiquement le passage vers la chronicité est évoqué face à l’association

de problèmes sexuels (douleur à l’éjaculation par exemple), de douleurs

suspubiennes ou périnéales vagues, d’évolution variable avec au TR un aspect

nodulaire de la prostate. Face à de tels tableaux, l’analyse des sécrétions

prostatiques est impérative. Si des germes sont retrouvés dans les sécrétions

prostatiques il semble licite d'évoquer une prostatite chronique. En l'absence de

germes, il faudra s'efforcer de rechercher d'autres étiologies à la symptomatologie

en cause. Le plus souvent une origine rachidienne des douleurs peut être

suspectée au vu des antécédents et des caractéristiques mécaniques de la

douleur. Un avis rhumatologique sera alors fortement souhaité pour confirmation.

 

d) Traitement :

Le traitement de la PA associe :

- Le repos au lit.

- Une antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme. Avant les résultats de celui-ci,

une antibiothérapie probabiliste associant une fluoroquinolone ou une

céphalosporine de 3è génération à un aminoside sera démarrée.

- En cas de RAU, la sonde urétrale est à proscrire et les urines seront drainées

par un cathéter suspubien.

e) Un bilan à la recherche d’une cause favorisante sera réalisé :

Une sténose de l’urètre sera toujours recherchée par une débitmétrie urinaire

voire une fibroscopie plutôt qu’une urétrocystographie rétrograde ou une UIV avec

clichés permictionnels. Une échographie pelvienne vérifiera la normalité du bas

appareil urinaire et l’absence de résidu post-mictionnel. La mise en évidence en

échographie de calcifications de la prostate périphérique non visibles

radiologiquement, n’a jamais été démontré scientifiquement comme étant

le témoin d’une véritable prostatite chronique. Par contre sur l’ASP la présence

 

de calcifications en projection de la prostate peut correspondre à des séquelles

d’infections aiguës antérieures.

III) PA NON BACTERIENNES ET PROSTATODYNIE :

Les PA non bactériennes regroupent les situations cliniques associant PK, dysurie,

douleurs pelviennes, sans que l'on puisse isoler d'agent bactérien pathogène dans

les urines ou les sécrétions prostatiques. Mais par contre on retrouve dans

les sécrétions prostatiques des stigmates de l’inflammation. La présence de fièvre

lors de ces épisodes est fortement évocatrice de la présence d'un agent bactérien

à retrouver.

La prostatodynie est le terme employé dans la littérature pour désigner les mêmes

situations cliniques dans lesquelles on ne retrouve ni germes ni stigmates de

l’inflammation dans les urines ou les sécrétions prostatiques.

La répétition de ces épisodes cliniques fera souvent parler à tort de prostatite

chronique (voir à ce sujet la discussion plus haut).

C'est dans ces situations cliniques qu'il faudra s'acharner à rechercher un germe

grâce au massage prostatique, y compris les germes des MST : chlamydiae

trachomatis, uréaplasma uréalyticum, trichomonas vaginalis ou le staphylocoque

epidermidis.

Pour cela on aura recours à l’analyse fractionnée des urines et des sécrétions

prostatiques prélevées par massage prostatique selon la technique de Stamey

et Meares. Il s’agit de prélever un premier jet d’urines appelé VB1. Ces urines

contiendront tout ce qui se trouvait dans l’urètre. Puis on prélève un deuxième jet

appelé VB2 qui contiendra à priori uniquement des éléments en provenance des

urines vésicales, l’urètre ayant été rincé. Le patient est ensuite installé de façon à

pouvoir lui faire un toucher rectal. Ce toucher rectal est prolongé par un massage

de la prostate en exprimant celle-ci d’arrière en avant de façon à provoquer

l’expulsion des sécrétions prostatiques dans l’urètre. Ce massage sera effectué 10

minutes et les sécrétions prostatiques appelées EPS seront prélevées. Enfin un

dernier jet d’urines qui va rincer l’urètre des sécrétions encore présentes sera

prélevé et appelé VB3. Les différents prélèvements seront soumis à une analyse

bactériologique. Un tel massage est bien entendu inadapté et contre-indiqué en cas

de PA bactérienne.

- L’analyse des sécrétions prostatiques recherchera des stigmates de l’inflammation

sous la forme d’une augmentation des GB, du pH, des LDH et d’une baisse du zinc,

de la spermine, des phosphatases acides prostatiques (PAP), du facteur

antibactérien de la prostate (PAF) et du cholestérol.

- L’analyse immunologique : certains auteurs ont accordé une importance à

la recherche d’anticorps antigermes, et à la mise en évidence d’une augmentation

des IgA, G ou M.

Il ne faudra pas méconnaître une tuberculose génito-urinaire (bK) ou un carcinome

in situ vésical dont les signes peuvent être voisins.

Lorsque aucun agent pathogène ne sera retrouvé et surtout lorsque des traitements

antibiotiques tests n’amènent aucun soulagement rapide de la symptomatologie,

il conviendra de s'interroger sur la réalité de ces "prostatites non bactériennes

ou prostatodynie ou pseudo prostatites" et de rechercher :

- une cystite interstitielle. Pour certains auteurs, la relative rareté de la cystite

interstitielle chez l’homme s’expliquerait par une confusion fréquente entre une

vraie cystite interstitielle et des fausses prostatites non bactériennes, prostatodynie

ou prostatites chroniques.

- des irradiations douloureuses pseudo-radiculaires à point de départ vertébral liées à

des dérangements intervertébraux mineurs.

- une pathologie compressive du nerf honteux interne.

- des problèmes psychologiques graves dont la douleur serait une des

manifestations.

 

 

URETRITE

 

Objectifs généraux

- Diagnostiquer une infection génitale de l’homme

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Objectifs spécifiques

- Connaître les particularités symptomatiques d'une urétrite à Gonocoque, d'une

urétrite à chlamydiae

- Savoir rechercher et traiter simultanément la ou les partenaires sexuels en cas

d'urétrite.

- Savoir exposer les règles d'hygiène et de prévention à un patient atteint d'urétrite.

- Connaître les principes du traitement antibiotique des urétrites

- Savoir l'apport et les limites du sérodiagnostic dans le cadre des infections

génitales de l'homme.

- Savoir ne pas hésiter à proposer une exploration chirurgicale en urgence devant

toute ”bourse aiguë” en cas de doute diagnostique avec une torsion du testicule.

- Connaître les principes de l'antibiothérapie en cas d'épididymite avec urétrite,

d'épididymite avec bactériurie, d'épididymite sans urétrite et sans bactériurie.

-Savoir que toute infection génitale récidivante ou mal traitée peut être source de

stérilité masculine.

- Connaître la nécessité de faire un bilan morphologique urologique en cas d'infection

génitale chez un homme âgé, en cas d'entérobactérie ou en cas de récidive.

 

 

 

INFECTIONS URO-GENITALES de l’HOMME

 

DEFINITION :

L'atteinte inflammatoire de l'urètre antérieur (en aval du sphincter externe) se fait le

plus souvent par voie ascendante ou par contact sexuel. L'urétrite est l’expression

clinique la plus fréquente des Maladies Sexuellement Transmissibles (MST). Seul un

diagnostic bactériologique précis permet un traitement efficace évitant les

complications, et l'évolution vers l'urétrite chronique.

 

EPIDEMIOLOGIE :

Les causes essentielles d'urétrite sont infectieuses ; le rôle respectif des

différents agents pathogènes est difficile à juger : certaines urétrites sont

plurimicrobiennes ; le rôle de certains germes n’est pas définitivement établi ; la mise

en évidence de certains germes est difficile, leur rôle peut être sous estimé si leur

recherche n'est pas systématique. Les gonocoques et chlamydiae sont actuellement

des agents certains d'urétrite isolée ou en association.

Nesseriae gonorrhoeae :

Ce germe est rencontré dans 30 à 60 % des cas d'urétrite. L'atteinte est plus

fréquente entre 20 et 50 ans. Les homo et les bisexuels sont plus fréquemment

atteints que les hétérosexuels. L'incidence des gonococcies est actuellement stable.

Elles touchent toutes les classes sociales.

Chlamydiae trachomatis :

 

 

Il est rencontré dans 30 à 70 % des cas d'urétrite ; la tranche d'âge atteinte se situe

entre 25 et 35 ans, les classes moyennes et hautes seraient les plus touchées,

surtout chez les hétérosexuels. L'incidence est en augmentation. La croissance de

ce germe est strictement intra-cellulaire et nécessite des prélèvements ramenant des

cellules urothéliales pour le diagnostic et des antibiotiques à bonne pénétration

cellulaire pour le traitement.

 

 

Urétrite à gonocoque :

Circonstances de découverte :

La symptomatologie est habituellement aiguë ; après une incubation de 3 à 10 jours,

apparaît un écoulement urétral, signe le plus fréquent, classiquement important,

épais, purulent. Les signes généraux peuvent être marqués (fièvre). Des troubles

mictionnels sont fréquents : brûlures mictionnelles, brûlures et douleurs urétrales,

pollakiurie, dysurie, impétuosités.

Examen clinique :

L'interrogatoire recherche un rapport contaminant dans les jours précédents, des

antécédents des MST, l'importance des signes, et se renseigne sur les pratiques

sexuelles.

L'examen physique recherche : un aspect inflammatoire du méat, l'écoulement

urétral par expression douce de l'urètre, d'autres localisations de MST (balanite,

épididymite, prostatite, anite, plante des pieds, paumes des mains), une lésion

associée : condylomes de la verge ou de la marge anale.

Examens complémentaires :

Le prélèvement de l'écoulement urétral doit être réalisé dans des conditions strictes :

à distance si possible d'une miction, à l'aide d'un écouvillonnage stérile dans l'urètre,

avec mise en culture et étalement sur lame immédiat

L'ECBU du premier jet : l'examen du microscope se fera de façon directe et après

coloration de Gram. Il affirme l'urétrite en montrant plus de 15 leucocytes altérés par

champ optique, l'examen de diplocoque intra et extra-cellulaire gram négatif, établit

le diagnostic de gonococcie avec une spécificité de près de 98 %.

La mise en culture est indispensable pour établir l'antibiogramme et mettre en

évidence des souches pénicillino résistantes.

 

 

Uréthrite à chlamydiae :

Signes cliniques :

L'incubation est plus longue, environ 1 à 6 semaines ; la symptomatologie est

généralement subaiguë ; l'écoulement urétral est moins important, matinal, peu

abondant, clair.

Les signes généraux et urinaires sont le plus souvent discrets.

Examens complémentaires :

Les prélèvements urétraux : L'examen direct et après coloration de gram ne retrouve

ni gonocoque, ni chlamydiae. La mise en culture systématique retrouvera le

chlamydiae.

Les examens sérologiques (2 dosages IgG à 15 jours d'intervalle) ont peu d'intérêt

pour le diagnostic des urétrites, en comparaison avec les examens bactériologiques.

 

 

Autres germes :

Ils sont plus rarement en cause : Ureaplasma urealyticum, Candida albicans,

Gardnerella vaginalis, Herpès virus, pyogènes non gonococciques (surinfections,

urétrites récidivantes).

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

Le diagnostic d'urétrite impose d'éliminer :

D'autres MST qui peuvent être associées. (hépatite B, VIH, syphilis) ;

Les autres causes d'écoulement urétral : inflammatoire, mécanique ;

Les autres causes de troubles mictionnels aigus : La cystite aiguë bactérienne est

rare chez l'homme et doit faire rechercher une uropathie déclenchante (Toucher

rectal, palpation des fosses lombaires, examen des organes génitaux externes).

 

EVOLUTION :

 

Urétrite à gonocoque:

Les complications sont rares : sténose urétrale, prostatite et épididymite. L'évolution

spontanée se fait vers la guérison en quelques semaines ; un portage sain dure

plusieurs mois.

L'évolution spontanée se fait par poussées intermittentes avec parfois des incidences

psychiques. Les récidives sont sources d'urétrite chronique.

D'autres localisations sont possibles : prostatite, sténose urétrale inflammatoire.

 

CONDUITE A TENIR :

 

Principes généraux communs aux urétrites :

Eviter les rapports contaminants jusqu'à la guérison (préservatifs),

recherche et traitement systématique du ou des partenaires,

s'assurer de la bonne observance du traitement,

répéter les cultures une semaine après le traitement.

Antibiothérapie :

Urétrite à gonocoque :

- Souche sensible au Béta lactamine non compliquée : le traitement minute en dose

unique est théoriquement suffisant. Le choix préférentiel est actuellement une

céphalosporine de 3e génération (Ceftriaxone 1g IM en dose unique). On peut aussi

proposer : Amoxicilline : 3 g + Probénécid 1 g per os, Ampicilline : 3,5 g per os +

Probénécid 1 g per 0floxacine 400 mg à 800 mg en prise unique. Les phénicols et les

aminosides sont moins employés. Même bien employés les traitements minutes

peuvent être la source d'urétrite post-gonococcique.

- Urétrite compliquée (pour certains dans tous les cas) : le traitement doit durer au

moins 5 jours : Ampicilline : 2 g par jour, Minocycline 2 gélules par jour ou 5

fluoroquinolone Pefloxacine) : 800 à 1000 mg par jour.

 

- Souche sécrétrice de Béta lactamase : Aminacide (Trobicine) : 2 g en I.M.Cefoxitine

(Méfoxin ) 2 g I.M. Céphalosporine (Rocéphine) 500 mg I.M.

Urétrite à chlamydiae :

Il faut des antibiotiques à bonne pénétration cellulaire : tétracycline et Macrolides.

On peut proposer : Doxycycline 200 mg par jour, Erythromycine : 2 g par jour,

Minocycline 200 mg par jour, Ofloxacine 400mg/j. Le traitement doit être long ++ (21

jours).

 

 

Urétrites à autres germes :

Ureaplasma : tétracyclines, macrolides +/- fluoroquinolones

Trichomonas : Dérivés imidazolés.

 

 

Modalités de suivi :

 

- En cas d'urétrite persistante, il faut évoquer une recontamination possible par un

partenaire non traité et réaliser des prélèvements locorégionaux (endocol, anus,

pharynx), rechercher une infection associée : gonocoques + chlamydiae,

uréoplasma, uréalyticum) sérodiagnostic de la syphilis ou d'un sida au moindre

doute.

- Quelques semaines après une urétrite à Chlamydia, peut survenir un syndrome

urétro-conjonctivo-synovial de Fissenger-Leroy-Reiter (Infection à Chlamydia dans

50% des cas).

- Les urétrites récidivantes doivent faire rechercher un foyer microbien profond

(urétrographie rétrograde, échographie endo- rectale et scrotale).

 

 

Faculté de Médecine de Strasbourg

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